Adenocarcinoma do canal anal com fistulização cutânea
Autores: Margarida Bernardo1; Ricardo Fonseca2,3; André Caiado1,3; Daniela Cavadas1,3; Manuel Limbert1,3; João Maciel 1,3
1 Serviço de Cirurgia Geral do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil
2 Serviço de Anatomia Patológica do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil
3 Grupo Multidisciplinar de Cancro do Cólon, Recto e Canal anal do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil
Introdução
As neoplasias anais são raras e incluem as lesões do canal anal e da pele perianal. A sua histologia mais comum é o carcinoma pavimento celular (CPC, 70-80%), o adenocarcinoma (ADC, 10%), e menos frequentemente pode corresponder a melanoma, carcinoma basocelular e linfoma.1
A infeção por HPV é a principal causa de CPC do canal anal, sendo também um fator de risco para o desenvolvimento de ADC. A idade, o tabagismo, a prática de sexo anal recetor, a doença de Crohn, a infeção por HIV e as fístulas perianais crónicas são fatores de risco para ADC anal.2, 3
O ADC tem origem no epitélio glandular anal com uma proliferação de glândulas irregulares, complexas, infiltrativas, perda da arquitetura normal, podendo apresentar um padrão cribriforme ou mucinoso. Distingue-se claramente do CPC que se apresenta como uma proliferação de células escamosas com núcleos hipercromáticos, pontes intercelulares e pérolas córneas.1
O ADC do canal anal pode ter origem mucosa ou extra-mucosa (Figura 1).1
- ADC com origem na mucosa ou tipo intestinal é histologicamente muito semelhantes ao ADC do recto, sendo CK20+, CDX2+ e CK7-/+
- ADC com origem extra-mucosa divide-se em 3 subtipos:
- ADC com origem nas glândulas/ductos do canal anal, apresenta-se com glândulas dispersas com pouca mucina, sendo CK7+
- ADC associado a fístulas perianais crónicas com grande componente mucinoso, com padrão imunohistoquímico variável
- ADC não associado a glândulas ou fistulas
O seu diagnóstico é confirmado com biópsia e o estadiamento é realizado segundo a classificação TNM dos tumores malignos da AJCC/UIC,4 devendo incluir colonoscopia total, TC toraco-abdominal, RM pélvica e CEA.5,6
O protocolo de tratamento da nossa instituição acompanha as recomendações da NCCN que sugerem que nos casos em que a lesão do canal anal é um ADC devemos seguir as recomendações de tratamento do ADC do recto.5,6 Assim, perante um ADC do canal anal devemos ponderar a administração de terapêuticas neoadjuvantes como a QRT e a QT. 6
Para além da inclusão de um esquema formal de QT no período de neoadjuvância, seja em regime de indução ou de consolidação, a principal diferença relativamente ao tratamento dos CPC anais consiste nos agentes radiossensibilizantes utilizados no período de QRT: ao 5-FU ou ao seu análogo oral (capecitabina) deve acrescentar-se a administração de mitomicina C.5
Figura 1: Esquema do diagnóstico histológico e imunohistoquímico
do adenocarcinoma do canal anal.1
Caso Clínico
Homem de 82 anos com antecedentes de hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crónica e doença renal crónica recorre ao serviço de urgência de um hospital particular por quadro de dor e supuração perianal. Na observação confirma-se abcesso perianal em drenagem espontânea pelo que é medicado com antibioterapia (Figura 2).
Figura 2: Apresentação clínica do doente.
Em consulta externa foi pedida RM que revela “abcesso isquio-anal com ponto de partida na parede posterior do canal anal às 6 horas estendendo-se para a gordura da região perineal com cerca de 11x10cm”.
O doente foi submetido a drenagem do abcesso e biópsia endoluminal da parede posterior da lesão do canal anal que revelou um “adenocarcinoma mucinoso”. Na revisão das lâminas da biopsia na nossa instituição, encontrou-se um padrão imunohistoquímico CK7+, CK20+, CDX2+, confirmando-se o diagnóstico de “adenocarcinoma produtor de muco com fenótipo intestinal” (Figura 3).
Figura 3: Lâminas da biópsia por via transanal da lesão do canal anal.
A - Coloração Hematoxilina-Eosina; B - Coloração imunohistoquímica com CK7 mostrando captação citoplasmática e membranar; C - Coloração imunohistoquímica com CK20 mostrando captação citoplasmática e membranar; D - Coloração imunohistoquímica com CDX2 mostrando captação nuclear;
O doente completa o estadiamento com colonoscopia total, TC toraco-abdominal, RM pélvica (ver Figura 4) e CEA (16.88), sendo atribuído um estádio T4N0M0.
Figura 3: RM Pélvica – T2 com ADC anal em corte axial (A e B) e sagital (C)
Na avaliação multidisciplinar, considera-se que o doente apresenta contraindicações relativas à instituição de terapêuticas neoadjuvantes, como a idade e as comorbilidades, e que a probabilidade de uma resposta clínica completa a estas terapêuticas é diminuta. Desse modo, considerando-se existir condições para radicalidade da resseção cirúrgica, faz-se a proposta de cirurgia direta. Procede-se a resseção abdomino-perineal alargada à pele perianal com encerramento do defeito perineal com retalhos V-Y fasciocutâneos.
Figura 4: A - Peça operatória de resseção abdomino-perineal alargada à pele perianal; B - Peça operatória; C - Encerramento com retalhos V-Y fasciocutâneos.
No pós-operatório, aplicou-se terapia de pressão negativa para otimização da cicatrização da ferida perineal, tendo tido alta no 13º dia pós-operatório.
Figura 5: A - Evolução pós-operatória no 7º dia pós-operatório; B - Evolução pós-operatória no 30º dia pós-operatório.
A avaliação anatomo-patológica definitiva confirmou “adenocarcinoma anal, de tipo mucionoso, moderadamente diferenciado (G2), com invasão da pele perianal e músculo esquelético, sem invasão linfovascular ou perineural, margem radial de 2mm dos tecidos moles peri-anais e 8 gânglios sem metástases – pT4N0.
Figura 6: Histologia da peça operatória mostrando a presença de adenocarcinoma, com lagos de muco, envolvendo os trajetos fistulosos e o epitélio pavimentoso queratinizado.
Discussão
O adenocarcinoma anal é uma entidade rara, cujo diagnóstico histológico pré-terapêutico assume particular importância, uma vez que permite diferenciá-lo de outros tumores, nomeadamente os CPC, que exigem uma abordagem terapêutica distinta.
Neste doente, a decisão terapêutica de obviar os tratamentos neoadjuvantes foi profundamente influenciada pelas múltiplas comorbilidades (idade avançada, insuficiência cardíaca, DPOC, diabetes e doença renal crónica). Apesar das recomendações clínicas preverem a administração de quimiorradioterapia e quimioterapia neoadjuvante nos ADC anais localmente avançados, optou-se por abordagem cirúrgica direta. Esta opção justifica-se não apenas pelo risco acrescido de toxicidade e complicações associadas à neoadjuvância, mas também pela extensão da doença local que, mesmo que se tivesse submetido o doente a tratamento neoadjuvante, a probabilidade de se obter uma resposta clínica completa era limitada e a cirurgia acabaria por ser sempre necessária.
Assim, a resseção abdomino-perineal alargada à pele perineal, complementada por reconstrução do períneo com retalhos fasciocutâneos e otimização da cicatrização com terapia de pressão negativa, representa uma estratégia que nos parece adequada e segura em contextos clínicos semelhantes.
Em suma, este caso evidencia três aspetos-chave:
O papel essencial da biópsia e do diagnóstico histológico preciso, determinante para definir o protocolo terapêutico, dado que o tratamento do adenocarcinoma anal difere significativamente do carcinoma pavimento celular.
A necessidade de individualizar a abordagem terapêutica em função do perfil clínico e das comorbilidades do doente.
A importância da discussão multidisciplinar, garantindo uma decisão adequada entre eficácia oncológica e segurança do doente.
Referências Bibliográficas
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive System Tumours. 5th ed. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2019. (WHO Classification of Tumours series, vol. 1).
- Taliadoros, V.; et al; Management and Outcomes in Anal Canal Adenocarcinomas—A Systematic Review. Cancers 2022, 14, 3738.
- Liao, Xiaoyan; et al; A Review and Update on Epithelial Tumors of the Anal Canal; Journal of Clinical and Translational Pathology 2022, 2(4), 149–158
- Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C, editors. TNM Classification of Malignant Tumours. 8th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2017.
- Benson AB, Venook A, Al-Hawary M, Azad N, Chen Y-J, Ciombor KK, et al. Anal Carcinoma. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 4.2025. Fort Washington (PA): National Comprehensive Cancer Network; 2025. Disponível em: https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1414. Acedido em 20 setembro 2025.
- Benson AB, Venook A, Al-Hawary M, Azad N, Chen Y-J, Ciombor KK, et al. Rectal Cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 3.2025. Fort Washington (PA): National Comprehensive Cancer Network; 2025. Disponível em: https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?id=1461. Acedido em 20 setembro 2025.
