CASO CLÍNICO DO MÊS

 

Caso clínico

Título-Disseção endoscópica da submucosa de lesão com atingimento do orifício apendicular após apendicectomia.

Autores–Pedro André Lima1, André Mascarenhas1, Pedro Barreiro1,2, Cristina Chagas1 

1. Centro Hospitalar Lisboa Ocidental
2. Centro de Endoscopia Avançada de Lisboa, Hospital dos Lusíadas de Lisboa

Uma mulher de 73 anos, realizou colonoscopia em Março de 2021, tendo sido diagnosticado no cego, centrado no orifício apendicular, lesão polipóide séssil com cerca de 25 mm, sem aspetos endoscópicos de lesão invasiva(classificação JNET2B).Dada a localização foi proposta para excisão cirúrgica tendo sido submetida a apendicectomia sem evidência de tecido neoplásico na peça. Realizou nova colonoscopia em Novembro de 2021 que confirmou persistência da lesão previamente descrita sobre o orifício apendicular. 

Tinha antecedentes pessoais de cancro da mama (em remissão), pólipos do cólon (adenomas tubulares com displasia de baixo grau), síndrome depressivo e perturbação de ansiedade.

Qual das seguintes seria a abordagem terapêutica mais indicada?

A-Hemicolectomia direita

B-Mucosectomia endoscópica

C-Resseção Endoscópica Transmural (EFTR)

D-Disseção endoscópica da submucosa

E-Apendicectomia Laparoscópica

Neste contexto, a doente foi encaminhada para Centro Hospitalar Lisboa Ocidental. Dada alocalização da lesão (atingimento do orifício apendicular/local de apendicectomia prévia –tipo 3a na classificação de Toyonaga), previsível fibrose, padrão morfológico e dimensão foi proposta para dissecção endoscópica da submucosa (DES).  O procedimentofoi realizado com apoio anestésico, Flush Knife 1,5 mm e com auxílio de método de tração, tendo tido uma duração de 75 minutos. Realizou-se elevação da lesão seguido de incisão na mucosa e dissecção da submucosa com auxílio de método de tração com fio de sutura. Obteve-se resseção em bloco sem complicações, destacando-se a identificação do local correspondente ao orifício apendicular durante a dissecção, associando-se fibrose severa a este nível. O local correspondente ao orifício apendicular foi encerradocom clips profilaticamente.

Figura 1-lesão polipóide séssil no orifício apendicular

Figura 2 - Disseção endoscópica da submucosa

A avaliação anátomo-patológicarevelou tratar-se de adenoma tubular com displasia de baixo grau, focalmente com margem lateral < 1 mm (HMx). 

Realizou reavaliação endoscópica após 3 meses sem evidência de lesão residual.Destaca-secontudoinvaginação do hem-o-lokassociado aosclipspreviamente colocados, sem evidência de perfuração. Atendendo que se encontrava no lúmen do cólon, realizou-se extração com pinça de biópsias.

Figura 3 -Clips previamente colocados em hem-o-lok

Discussão:

A disseção endoscópica da submucosa é utilizada em centros especializados para o tratamento de neoplasias superficiais. Inicialmente, considerava-se que neoplasias superficiais com atingimento do orifício apendicular (L-PAO) poderiamnão ser candidatas aesta técnicaatendendo ser um local anatómico desafiante com maior risco de ressecção incompleta e maior risco de complicações, nomeadamenteperfuração e/ouapendicite aguda pós procedimento1.Contudo, trabalhos recentes mostram resultados promissores desta técnica nesta mesma localização2.  

Nestas lesões pareceser particularmente útil a utilização daclassificação de Toyonaga,de forma a estratificar o risco de resseção incompleta e eventos adversos2. Trabalhos recentes apontam para uma taxa desucesso técnico da disseção endoscópica nas L-PAOsuperior a 90 %, permitindo evitar o tratamento cirúrgico e respetivos custos e morbilidade associados. O método de tração clips-fio, usado neste caso,poderá auxiliare facilitara resseção em bloco2.

Lesões com invasão profunda do orifício apendicular em doentes sem apendicectomia prévia (tipo 3) apresentam maior risco de perfurações e dificuldade na resseção R0. Aproximadamente, 25 % dos doentes necessitarão de cirurgia para tratamento de complicação urgente ou por resseção incompleta. Nestas lesões, a EFTR seria uma possibilidade, no entanto, é importante realçar o risco de apendicite aguda que pode chegar aos 25 %. Salienta-se que em doentes com lesões que se extendem do apêndice para o cego, a apendicetomia poderá não ser suficiente para tratamento da lesão.Em doentes submetidos a apendicectomia (tipo 3a), apesar da fibrose, o procedimento tem maior probabilidade de sucesso técnico e está associado a menor número de complicações comparativamente a lesões tipo 32.

Referência bibliográficas:

1. Jacob H, Toyonaga T, Ohara Y, et al. Endoscopic submucosal dissection of cecal lesions in proximity to the appendiceal orifice. Endoscopy. 2016;48(9),829–836 
2. Oung B, Rivory J, Chabrun E, et al. ESD with double clips and rubber band traction of neoplastic lesions developed in the appendiceal orifice is effective and safe. Endoscopy international open. 2020;8(3),E388–E395