Caso clínico do mês – Outubro/2025
Caso clínico do mês
Título: Resseção híbrida de pólipo maligno: combinar para curar!
Autores:
Mónica Franciso1; Sofia Bragança1; Joana Carvalho e Branco1; Ana Catarina Garcia1; Henrique Costa Coelho1; Carolina Padrão2; Lucília Gonçalves2; Filipa Bordalo Ferreira1; Mariana Cardoso1; Luís Carvalho Lourenço1; Ana Maria Oliveira1; David Horta1.
¹ Serviço de Gastrenterologia, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca - Unidade Local de Saúde Amadora/Sintra, Lisboa, Portugal
2 Serviço de Anatomia Patológica, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca - Unidade Local de Saúde Amadora/Sintra, Lisboa, Portugal
Descrição do caso:
Apresentamos o caso de um doente do sexo masculino de 82 anos enviado à consulta de Gastroenterologia por pólipos do cólon para excisão em meio hospitalar. O doente era autónomo e tinha história médica conhecida de acidente vascular cerebral isquémico, diabetes mellitus, fibrilhação auricular e parkinsonismo, encontrando-se medicado com a anticoagulante oral de ação direta. Havia realizado colonoscopia total com identificação de múltiplos pólipos, incluindo uma lateral spreading tumor (LST) com 25mm no cólon descendente.
Foi proposto para realização de colonoscopia total para mucosectomia, tendo-se identificado, no ângulo esplénico, LST não granular pseudodeprimida (Paris 0- IIa+IIc) com 30mm, componente periférico com padrão de superfície regular (JNET 2A) e componente central deprimido e com padrão de superfície irregular (JNET 2B), que elevava inadequadamente após injeção da submucosa (Figura 1), podendo sugerir invasão da submucosa.
Qual a melhor abordagem para resseção da lesão?
a. Mucosectomia em piecemeal;
b. Resseção endoscópica transmural com full-thickness resection device (FTRD);
c. Mucosectomia piecemeal combinada com resseção endoscópica transmural com FTRD;
d. Disseção endoscópica da submucosa;
e. Resseção cirúrgica.
Optou-se pela não remoção da lesão por mucosectomia nesse momento, tendo-se realizado as restantes polipectomias, sem complicações. O caso foi discutido em equipa multidisciplinar tendo-se decidido resseção endoscópica avançada.
Após explicação dos riscos, benefícios e alternativas do procedimento ao doente, planeou-se resseção transmural endoscópica híbrida. Procedeu-se a mucosectomia em piecemeal do componente periférico, cujo padrão de superfície era regular, e resseção transmural com dispositivo FTRD (Ovesco®) na porção deprimida central (Figura 2 e 3). O procedimento decorreu sem intercorrências e o doente evoluiu favoravelmente, sem complicações.
A histologia da peça (Figura 4) identificou adenocarcinoma em adenoma tubular, bem diferenciado, sm1 de Kikuchi, sem invasão linfovascular nem budding tumoral, com margem profunda livre e margem lateral sem neoplasia invasiva. Após nova discussão em equipa multidisciplinar, considerou-se a resseção curativa e foi proposto para vigilância endoscópica.
Figura 4 – Histologia da lesão, observando-se componente de adenocarcinoma em adenoma. A seta indica a profundidade da invasão.
Realizou colonoscopia de vigilância aos 6 meses, sem evidência de recidiva (Figura 5).
Discussão do caso:
A presença de non-lifting sign e irregularidade do padrão de superfície na porção central da lesão sugerem suspeita de invasão da submucosa, pelo que a remoção por mucosectomia em piecemeal não seria adequada, tendo-se optado por uma estratégia que permitiria a remoção em bloco da área suspeita.
A resseção endoscópica transmural (EFTR) é particularmente útil na remoção de pólipos complexos, nomeadamente para non-lifting lesions (por invasão da submucosa ou fibrose), recorrência após resseção ou determinadas localizações (periapendiculares ou diverticulares), garantindo uma resseção em profundidade de forma relativamente rápida. Tem como limitação a dimensão do cap do dispositivo, não permitindo, geralmente, a excisão de lesões com mais de 20-25mm.
A técnica híbrida com mucosectomia e EFTR permite a resseção de lesões de maiores dimensões, combinando as vantagens das duas técnicas e garantindo a remoção em bloco de uma porção mais complexa da lesão, completando a resseção em piecemeal.
Poder-se-ia considerar alternativamente, com vista à resseção completa e em bloco da lesão, a remoção por disseção endoscópica da submucosa (DES) ou cirurgia. Atendendo à idade e comorbilidades do doente, optou-se por uma abordagem inicial menos invasiva, evitando a cirurgia caso a remoção endoscópica fosse curativa. A DES seria uma alternativa, permitindo a resseção em bloco da totalidade da lesão, mas é uma técnica mais desafiante dada a localização e as características da lesão, com maior taxa de efeitos adversos e menor taxa de resseção completa, quando comparada à DES no reto2. Deste modo, optou-se por uma abordagem tecnicamente mais simples e com menor risco de complicações.
Dois estudos recentes, de 20211 e 20232, avaliaram a eficácia e segurança da técnica de EFTR híbrida, avaliando 31 e 75 casos, respetivamente. As lesões tinham dimensões médias de 36,5-39 mm e observou-se sucesso clínico em 91-97,3% dos casos. Num dos estudos, 16% das lesões revelaram histologia de carcinoma T1, sendo que 5,3% dos casos tinham critérios de baixo risco e a resseção foi curativa2. Da vigilância após EFTR híbrido (média de follow-up de 8,1 meses), observou-se uma taxa de recorrência/lesão residual de 11,4%2, inferior ou comparável à descrita na literatura, de 12 a 24% na mucosectomia em piecemeal convencional3. Foi reportada uma taxa de eventos adversos de 4,6 a 6,7%, relacionada com o procedimento, sendo 1/5 a 2/3 dos eventos reportados, apendicites em relação com resseção de lesões periorifício apendicular.
Apresentamos este caso ilustrativo da técnica EFTR híbrida como uma ferramenta eficaz e segura para abordagem de adenomas complexos de grandes dimensões.
Referências bibliográficas:
- Mahadev, SriHari et al. Outcomes of a hybrid technique using EMR and endoscopic full-thickness resection for polyps not amenable to standard techniques (with video). Gastrointestinal Endoscopy, 2021, Volume 94, Issue 2, 358 - 367.e1
- Meier, Benjamin et al. Efficacy and safety of combined EMR and endoscopic full-thickness resection (hybrid EFTR) for large nonlifting colorectal adenomas. Gastrointestinal Endoscopy, 2023, Volume 98, Issue 3, 405 – 411
- Hassan C, Antonelli G, Dumonceau JM, Regula J, Bretthauer M, Chaussade S, Dekker E, Ferlitsch M, Gimeno-Garcia A, Jover R, Kalager M, Pellisé M, Pox C, Ricciardiello L, Rutter M, Helsingen LM, Bleijenberg A, Senore C, van Hooft JE, Dinis-Ribeiro M, Quintero E. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2020. Endoscopy. 2020 Aug;52(8):687-700. doi: 10.1055/a-1185-3109.
