Caso clínico do mês – Novembro/2025
Caso clínico do mês
Título: Neuromodulação sagrada em contexto de LARS
Autores: Sara Fernandes1; Ana Sofia Oliveira1; Jorge Fernandes1; Mónica Cardoso2; António Quintal1
1 Serviço de Cirurgia Geral, Hospital Dr. Nélio Mendonça, Funchal, Madeira
2 Serviço de Anatomia Patológica, Hospital Dr. Nélio Mendonça, Funchal, Madeira
Introdução
A Ressecção Anterior do Reto (RAR) com anastomose primária e preservação do complexo esfincteriano é o gold standard do tratamento cirúrgico das neoplasias do reto. Contudo, uma percentagem considerável (25 a 80%) de doentes evolui com alterações do trânsito intestinal que genericamente são descritas como LARS – Low Anterior Ressection Syndrome. A gestão deste síndrome deverá ser multidisciplinar, combinando atitudes que vão desde as alterações na dieta passando pelo biofeedback. Atualmente está disponível mais uma arma terapêutica reservada para os casos refratários e persistentes – a neuromodulação sagrada.
Caso Clínico
Apresentamos o caso de um doente de 53 anos, sexo masculino, com antecedentes conhecidos de hipertensão arterial e diabetes mellitus, medicado de acordo. Fumador. Cirurgias prévias: hérnia discal lombar operada em 2009. Antecedentes familiares: Irmão com 51 anos com CCR. Sem alergias conhecidas.
No contexto de investigação etiológica por queixas de dor abdominal recorrente, diarreia e perda de peso, realizou colonoscopia total que revelou: “No reto, aos 7cm da margem anal, lesão séssil com 10mm e depressão central, com disrupção do padrão vascular superficial e resíduos hemáticos superficiais.”
Realizada biópsia cujo resultado foi lesão proliferativa adenomatosa tubular com displasia de baixo grau e displasia de alto grau (periferia de lesão avançada?).
Nesse contexto foi submetido a biópsia excisional da lesão por TAMIS. A análise anatomopatológica revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado, que infiltra a submucosa e dista menos de 1mm da camada muscular própria (nível sm3 de Kikuchi); tumor bud score = 1 (baixo); não se observam imagens de invasão linfovascular nem perineural; o tumor dista menos de 0.1cm da margem cirúrgica lateral e 0.2cm da margem profunda. Proteínas MMR: MSS (microssatelite stable).
Perante este resultado foi realizado estadiamento sistémico por TC-TAP (M0) e RM pélvica (N0). Foi então proposta cirurgia, tendo sido submetido a Resseção Anterior do Reto com anastomose coloanal e ileostomia derivativa por via laparoscópica. O doente evoluiu favoravelmente no pós-operatório tendo sido avaliado em consulta multidisciplinar de decisão terapêutica - sem critérios para realização de terapêutica adjuvante. Decidido realizar encerramento da ileostomia 1 mês após a cirurgia inicial.
No pós-operatório o doente apresentou queixas de proctalgia (4/10), urgência defecatória e incontinência fecal – score LARS de 39 – tendo iniciado seguimento na Medicina da Dor e biofeedback.
Aos 15 meses de pós-operatório, por persistência das queixas, refratárias ao tratamento implementado, associada a agravamento progressivo da qualidade de vida, foi proposto para neuromodulação sagrada.
Durante o período experimental o doente apresentou excelente resposta com apenas 1 episódio de incontinência fecal (melhoria superior a 50% dos sintomas), tendo sido implantado o neuroestimulador definitivo aos 30 dias. Os dois tempos operatórios decorreram sem intercorrências.
O doente mantém resposta favorável – score LARS de 21 – com melhoria acentuada da qualidade de vida, estando atualmente em follow-up.
Discussão
A incontinência fecal tem um elevado impacto socioeconómico e na qualidade de vida dos doentes, podendo contribuir para a perda da sua independência e o isolamento da sua própria família e amigos.
A estratégia inicial para resolução dos sintomas associados ao LARS deve ser conservadora, incluindo alterações do estilo de vida, nomeadamente da dieta, tratamento médico, reabilitação do pavimento pélvico ou biofeedback.
Nos doentes que apresentam uma fraca resposta a este tipo de tratamento está atualmente previsto a neuromodulação sagrada com base em vários estudos publicados nos últimos anos com resultados favoráveis no que toca a este tipo de doentes, em especial quando o sintoma predominante é a incontinência e a urgência fecal. O facto de hoje em dia dispormos de elétrodos compatíveis com ressonância magnética, assim como a possibilidade de desligar o neuroestimulador durante a realização do exame, permite a sua utilização nestes doentes sem comprometer o seguimento da sua doença oncológica.
O mecanismo de ação desta técnica ainda não é completamente conhecido, parecendo haver um efeito nas vias aferentes e centrais. O procedimento passa por uma fase experimental em que é colocado um elétrodo a nível de S3 com um estimulador externo provisório. Na presença de uma resposta favorável (melhoria > 50% dos sintomas iniciais) é então colocado o neuroestimulador definitivo que é implantado numa loca subcutânea na região nadegueira. As principais complicações associadas são a infecção e a deslocação do elétrodo e/ou neuroestimulador.
Este caso retrata o sucesso de uma técnica, numa indicação relativamente recente, com significativo impacto na qualidade de vida de um doente oncológico. Este tema é particularmente relevante numa altura em que assistimos a doença oncológica colorretal em doentes cada vez mais jovens, ativos social e profissionalmente. Apesar de ser uma técnica com um custo inicial considerável, deverá ser encarada com um investimento a longo prazo, com resultados positivos a nível pessoal e na sociedade.
Bibliografia
1. Emmertsen, KJ; Laurberg, S. Low Anterior Resection Syndrome Score: Development and Validation of a Symptom-Based Scoring System for Bowel Dysfunction After Low Anterior Resection for Rectal Cancer. Ann Surg. 2012 May; 255(5):922-928
2. Valencia, MJM; Marin, G.; Acevedo, A.; Hernando, A.; Álvarez, A.; Oteiza, F; Velasco, MJM. Long-term outcomes of sacral neuromodulation for low anterior resection syndrome after rectal cancer surgery. Ann Coloproctol. 2024;40(3):234-244
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