Caso Clínico do Mês – Fevereiro 2026

 

ABORDAGEM DA ESTENOSE ANAL: A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

 

Autores: Beatriz Mendes, Miguel Cunha, Mariana Machado, Inês Miguel, Sofia Pina, Juan Rachadell, Edgar Amorim

 

Afiliações: Grupo de Cirurgia Colorretal – Serviço de Cirurgia 2, Hospital de Portimão, Unidade Local de Saúde Do Algarve

 

Autor Correspondente: Beatriz Silva Mendes – [email protected]

 

Doente do sexo feminino, 67 anos, referenciada à consulta de Cirurgia Geral por quadro de proctalgia e obstipação refratárias à terapêutica médica. Dos antecedentes pessoais de relevo, destacava-se a hemorroidectomia de Milligan-Morgan por doença hemorroidária grau IV, realizada quatro anos antes da avaliação.

Ao exame objetivo, observava-se região perianal com mariscas hemorroidárias e estenose anal infranqueável ao toque retal.

 

Questão 1:  Qual a etiologia mais provável para a estenose anal do caso clínico apresentado?

o  Neoplasia do canal anal

o  Congénita

o  Iatrogénica, pós-hemorroidectomia

o  Doença inflamatória intestinal

 

Contextualização teórica:

 

A estenose anal define-se como uma diminuição do calibre do canal anal, capaz de interferir com a defecação. Do ponto de vista prático, considera-se o diagnóstico de estenose quando há a incapacidade de passagem de um endoscópio de 12 mm ou quando há evacuação dolorosa devido à obstrução luminal.

 

Os sintomas mais frequentes incluem dor anal (o mais comum), obstipação, retorragias, diminuição do calibre das fezes, dificuldade defecatória, tenesmo e, em alguns casos, urgência ou incontinência fecal.

 

Pode ser classificada de acordo com o toque retal:

• Ligeira – passagem com resistência do dedo indicador;

• Moderada – passagem apenas após dilatação ou com esforço;

• Severa – impossibilidade de toque retal (mesmo com dedo de menor calibre).

 

Quanto à localização, pode ser:

• Baixa – distalmente e até 0,5 cm da linha dentada;

• Média – entre 0,5 cm distal e 0,5 cm proximal à linha dentada;

• Alta – proximalmente a partir de 0,5 cm da linha dentada.

 

Quanto à etiologia pode ser congénita, primária ou secundária.

A forma congénita é rara e geralmente diagnosticada na infância.

Em adultos, a estenose é habitualmente secundária à fibrose causada por inflamação crónica. Nos países desenvolvidos, a causa mais frequente é iatrogénica, ocorrendo como complicação rara da cirurgia anorretal, particularmente após hemorroidectomia. Sendo a incidência variável entre 5–10%. Esta complicação está geralmente associada à resseção excessiva da mucosa anal, com ausência de pontes mucosas suficientes para cicatrização adequada, sem desenvolvimento de estenose.

Outras causas benignas incluem fissura anal crónica, doença inflamatória intestinal, infeções (tuberculose, sífilis), radioterapia ou uso de determinados fármacos como supositórios de ergotamina ou AINEs. A exclusão de malignidade é obrigatória.

 

Resposta questão 1:

 

A etiologia mais provável neste caso é secundária a hemorroidectomia.

 

Questão 2: Que exames complementares de diagnóstico solicitaria a esta doente?

o  Calprotectina fecal + Colonoscopia total

o  RMN pélvica + Colonoscopia total

o  TC pélvica + CEA

o  Colonoscopia total + CEA

 

Contextualização teórica:

 

Na abordagem diagnóstica da estenose anal a colonoscopia é mandatória. Exames complementares adicionais devem ser solicitados de forma dirigida, de acordo com a suspeita clínica da etiologia subjacente, podendo incluir estudos imagiológicos, laboratoriais ou outros métodos diagnósticos específicos.

 

Resposta questão 2:

 

Neste caso clínico foi solicitada colonoscopia e RMN pélvica de modo a excluir malignidade ou outras causas de estenose anal secundária.

 

A colonoscopia total foi realizada com recurso a endoscópio de 5,6 mm, tendo excluído a presença de neoplasia ou outra patologia intraluminal.

 

 A RMN não revelou alterações.

 

Questão 3: Quais as opções terapêuticas?

o  Laxantes

o  Observação

o  Dilatação anal

o  Intervenção cirúrgica

 

Contextualização teórica:

 

O tratamento da estenose anal depende do grau da estenose e da sintomatologia.

Os sintomas da estenose anal tipicamente não estão correlacionados com o grau de estenose devido à variabilidade da consistência das fezes e de hábitos intestinais.

Se identificada patologia subjacente, a abordagem inicial deve passar pelo tratamento da sua etiologia.

 

Tabela 1: Tratamento consoante grau de estenose.

 

 

 

Tratamento médico

• Medidas dietéticas

Recomenda-se uma alimentação rica em fibras (20-30 g/dia), incluindo frutas, vegetais e cereais, enquanto se deve evitar alimentos ricos em gorduras e processados. O reforço hídrico é essencial, com ingestão de água (1,5-2 L/dia).

• Laxantes

Os laxantes desempenham um papel importante ao reduzir a consistência das fezes e facilitar sua passagem pela estenose. Devem ser usados como complemento à dieta rica em fibras e à ingestão hídrica.

• Analgesia

 O controlo sintomático pode incluir o uso de anestésicos locais tópicos, como a lidocaína, bem como analgesia sistémica, com o objetivo de reduzir a dor e o desconforto associados. No entanto, estas medidas têm um papel meramente adjuvante, não atuando sobre a etiologia subjacente da condição, pelo que o seu uso deve ser criterioso e limitado no tempo.

• Dilatação anal

 A dilatação do canal anal constitui uma das opções terapêuticas na estenose anal, podendo ser realizada de forma manual ou instrumental, nomeadamente através da utilização de velas de Hegar.

No entanto, embora a dilatação anal possa proporcionar alívio dos sintomas, a sua prática resulta numa maior fibrose e numa distensão descontrolada dos músculos esfincterianos, o que está associado a altas taxas de incontinência anal.

 

Tratamento cirúrgico

 

Em casos de estenose moderada a severa refratária ao tratamento médico, deve ser considerada a abordagem cirúrgica.

• Anoplastia

 Existem várias técnicas descritas, cuja escolha depende da localização e extensão da estenose, da qualidade dos tecidos adjacentes e da experiência do cirurgião.

 

De forma geral, as técnicas de anoplastia podem ser agrupadas em:

• Retalhos de avanço, como o retalho mucoso,       indicado sobretudo em estenoses médias a altas, e o retalho cutâneo em       Y-V, preferencialmente utilizado em estenoses baixas, não devendo ser       aplicado acima da linha dentada;

• Retalhos livres, úteis em estenoses mais longas ou       extensas, incluindo o retalho V-Y, o retalho em diamante (ou       rombóide), indicado em estenoses moderadas a severas, retalho cutâneo       distal em forma de casa ou “house-flap”, particularmente útil em       estenoses longas ou localizadas acima da linha dentada;

• Retalhos rotacionais, reservados para estenoses       severas associadas a perda significativa de tecido perianal.

Independentemente da técnica utilizada, o objetivo da anoplastia é restabelecer um canal anal funcional, com tecido bem vascularizado, minimizando o risco de recorrência e preservando a continência.

 

Resposta questão 3:

 

A doente do caso clínico apresentava uma estenose longa severa, sem melhoria significativa após otimização terapêutica e instituição de alterações do estilo de vida. Pelo que, foi proposta para intervenção cirúrgica.

Foi submetida a plastia anal bilateral com retalho em diamante (2x3cm). No final do procedimento apresentava diâmetro anal superior a 2cm.

 

*Imagens compartilhadas com autorização da doente

 

Teve alta ao 3º dia pós-operatório, tendo cumprido avaliações clínicas em contexto de ambulatório com boa evolução cicatricial.

Após cinco anos de follow-up, encontra-se assintomática, com trânsito intestinal mantido e score de Wexnerde 0 em 20.

 

 

O fluxograma abaixo resume a abordagem terapêutica da estenose anal:

 

 

Bibliografia:

 

1) Cameron JL, Cameron AM, eds. Current Surgical Therapy. 15th ed. Elsevier; 2026.

2) Shawki S, Costedio M. Anal fissure and stenosis. Gastroenterol Clin North Am. 2013 Dec;42(4):729-58.

3) Gülen M, Leventoğlu S, Ege B, et al. Surgical Treatment of Anal Stenosis with Diamond Flap Anoplasty Performed in a Calibrated Fashion. Dis Colon Rectum. 2016 Mar;59(3):230-5.