Drain fluid iodine as a biomarker of anastomotic leak after low anterior resection in patients undergoing Gastrografin rectal tube flushes and omission of a diverting ileostomy: The GUSH study

David A. Clark, Karen Dobeli, Darren Allen, Brett McWhinney, Michael Lonne, Colaboradores do estudo GUSH, Aleksandra Edmundson

Publicado pela primeira vez em: 19 de fevereiro de 2025

https://doi.org/10.1111/codi.70031

A deiscência anastomótica (DA) é uma complicação temível na cirurgia colorretal, associada a uma alta morbilidade e mortalidade. A sua identificação e avaliação precoce é crucial para um tratamento atempado e uma evolução clínica favorável. A clínica, os biomarcadores sistémicos, bem como os exames de imagem continuam os pilares do seu diagnóstico.

Os estomas de proteção, nomeadamente a ileostomia em ansa tem sido amplamente realizada nas resseções anteriores do reto (RAR) como meio de derivação e redução das complicações associadas à DA, sobretudo após tratamento neoadjuvante. 

Apesar de provisória tem um impacto na qualidade de vida do doente e está frequentemente relacionada com distúrbios hidroeletrolíticos severos, hérnias parastomais, prolapsos e alterações cutâneas. Uma alternativa ao seu uso sistemático seria identificar eficazmente e o mais precocemente possível o aparecimento da DA.

Neste artigo publicado na Colorectal Disease de Fevereiro 2025 os autores apresentam os resultados do estudo GUSH: coorte prospectivo, observacional de Fase 2, realizado em três hospitais em Brisbane, na Austrália com o objetivo de avaliar como potencial biomarcador de fístula anastomótica, a concentração de iodo no líquido de drenagem de pacientes submetidos a ressecção anterior do reto baixa sem ileostomia de proteção, após administração de 30 ml de gastrografina (GG) a 0,25% por via retal, 4 vezes por dia. O doseamento do iodo foi realizado no período da manhã e da tarde, 30 minutos após a administração da GG, por dois métodos distintos: Radiológico - TC espectral (DECT: dual energy computed tomography) e analítico - ICPMS (inductively coupled plasma mass spectroscopy). Foram estabelecidos cutoffs para ambos.

Os critérios de inclusão foram pacientes submetidos a RAR baixa, sem ileostomia de proteção e colocação de dreno pélvico e sonda retal (Foley 28G) no final da cirurgia. O único critério de exclusão foi alergia ao iodo ou GG. 

Foram incluídos 66 pacientes com idade média de 60 anos. Nenhum efeito adverso foi observado ou relacionado com a administração da GG por via retal.
Cinco pacientes apresentaram DA (7,6%) confirmada clínica e imagiologicamente. Quatro de grau C e uma de grau B. 

O ICPMS foi capaz de detetar logo nas primeiras amostras níveis médios de iodo 10.000 vezes superiores no líquido de drenagem dos pacientes que desenvolveram DA; também a DECT evidenciou níveis bem mais elevados 12h antes de qualquer suspeita clínica. Apenas um paciente com DA não apresentou elevação da concentração de iodo no líquido de drenagem por má posição do dreno.

Os 4 pacientes com DA de grau C foram re-intervencionados e submetidos a lavagem peritoneal laparoscópica e ileostomia lateral.

A DA de grau B (abcesso pélvico), diagnosticada ao 30º dia de pós-operatório (PO) foi tratada com drenagem percutânea guiada por TC. 
Todos os pacientes apresentaram uma evolução clínica favorável com encerramento das suas ileostomias.
Os autores concluem que o doseamento do iodo no líquido de drenagem pélvica após administração de GG a 0,25% por via retal é seguro e pode ser um biomarcador efetivo na deteção precoce da DA na Cirurgia colorretal e assim escudar a decisão de protelar a confeção de ileostomias derivativas. Também à semelhança da irrigação retal com outras soluções salinas, a vantagem da GG pela sua maior concentração em iodo poderá ter efeitos na diminuição do ileus PO e assim permitir um mais rápido restabelecimento do transito intestinal, contudo seriam necessários estudos comparativos randomizados.

Existem limitações relacionadas com este estudo: desde logo uma amostra reduzida e a ausência de grupo de controlo. Outro fator é a correta posição do dreno colocado na escavação pélvica, sem o qual a colheita e o doseamento pretendido ficam gravemente comprometidos. Também a análise do custo-benefício tem particular relevância tendo em conta os métodos de doseamento utilizados.

Finalmente, embora o desenvolvimento de novos biomarcadores represente uma ferramenta promissora ao oferecer uma janela de oportunidade para a deteção e intervenção precoce em caso de DA, não deixa, neste método em particular, de condicionar a prática clínica do cirurgião na medida em que requere obrigatoriamente a colocação de um dreno e uma sonda retal. Os métodos de deteção e medição desses biomarcadores também não estão comumente disponíveis e seus custos dificultam a sua implementação. Assim, talvez o caminho passe por uma integração e padronização das várias “ferramentas” diagnósticas disponíveis: clínica, imagiológica e analítica inclusivamente com auxílio da inteligência artificial.


Vítor Costa Francisco

Assistente Hospitalar de Cirurgia da ULS - Aveiro